Nieuwe patiënten

U bent van harte welkom bij onze praktijk!

  1. Via het inschrijfformulier kunt u zich direct aanmelden als nieuwe patiënt. Vul het formulier volledig in en druk op ‘versturen’. Zodra wij het formulier hebben ontvangen, nemen wij contact met u op.
  2. U kunt ons uiteraard ook direct bellen om aan te melden als nieuwe patiënt. Via de telefoonnummer 010 434 33 32.
  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.